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Lois-Réglementations URML-OI

La participation forfaitaire
de 1 euro

  • Dernière mise à jour : 07/2014
  • Auteur : Fabian GORCE, Elève Avocat stagiaire

PERSONNES CONCERNÉES

Sont concernées par la participation forfaitaire de 1 euro les personnes qui ont plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours.
La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que le patient respecte ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que le patient est concerné même si :

  • vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) ;
  • vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
  • vous percevez une rente d'incapacité permanente à la suite d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ;
  • vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
  • vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

PERSONNES QUI NE SONT PAS CONCERNEES

  • Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • Les femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après la date de l’accouchement ;
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME).

À noter :

  • les titulaires d'une pension visés à l'article L.115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l'acquittement de la participation forfaitaire mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l'État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.
    Pour les soins autres, c'est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la participation forfaitaire ;
  • le simple fait d'être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1 euro. Cependant, si vous percevez le RSA, il se peut que votre situation justifie que vous bénéficiez de la CMU complémentaire qui dispense, quant à elle, de la participation de 1 euro.

LES ACTES MEDICAUX CONCERNES

La participation forfaitaire de 1 euro est due :

  • pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que le patient respecte le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, au domicile du patient, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital ;
  • lors d'examens de radiologie ;
  • lors d'analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire de 1 euro n’est pas due :

  • chez le chirurgien-dentiste ;
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
  • pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste...) ;
  • dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital ;
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
  • pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds d'action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post professionnel et de l'amiante ;
  • pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
  • pour les consultations d'expertise médicale.

Si le patient consulte plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte.

Si le patient consulte plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou consulte un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel de santé.

À noter : si plusieurs actes de biologie sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 euros par jour et par laboratoire exécutant.

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

PAIEMENT DE LA PARTICIPATION FORFAITAIRE
DE 1 EURO

La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant des remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement qu’adresse la caisse d'Assurance Maladie.

Par exemple, pour une consultation chez le médecin traitant généraliste : la consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire de 1 euro. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 15,10 euros.

À noter :

  • la participation forfaitaire de 1 euro n'est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de leurs contrats responsables ;
  • si le montant à rembourser par l'Assurance Maladie est inférieur à 1 euro (c'est le cas, par exemple, du remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné), la participation forfaitaire de 1 euro ne sera pas appliquée.

En cas de tiers-payant

Si le patient bénéficie du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie des dépenses remboursée par l'Assurance Maladie, le montant de la participation de 1 euro, dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale, sera déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste...) pour le patient ou l'un de vos ayants droit.

La caisse d'Assurance Maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d'1 euro dû depuis le début de l'année.

Il y aura donc un décalage entre la date de l'acte et le moment où apparaîtra la déduction de la participation forfaitaire sur votre relevé.

Les participations forfaitaires de 1 euro peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'Assurance Maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).

 

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