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Lois-Réglementations URML-OI

Différentes formes d'exercice
en médecine générale

  • Dernière mise à jour : 10/2014

Le remplacement

Le remplacement, qui s'est professionnalisé ces dernières années, est une forme d'exercice à part entière de la médecine générale. Il est aussi une aide à l'exercice des médecins installés, et donc une aide à l'installation. Un des principaux freins à l'installation en libéral, surtout en zone déficitaire, est bien de ne pas pouvoir pauser...

C'est une des raisons pour laquelle il est invraissemblable et irresponsable que certains songent à brider cette forme d'exercice !

Les aides au remplacement

  • La rémunération perçue au titre de la permanence des soins exercée dans une zone urbaine ou rurale listée déficitaire par les médecins remplaçants, comme par les médecins installés, est exonérée de l'impôt sur le revenu à hauteur de soixante jours de permanence (Texte de loi).
  • En ZFU ou en ZRR, les médecins remplaçants bénéficient des mêmes exonérations d'impôts sur le revenu que les médecins qu'ils remplacent. (Texte de loi). Cf. rubrique "Aides fiscales".
    C'est ainsi que s'ils remplacent un médecin installé dans une ZFU, ils peuvent être exonérés de l'impôt sur le revenu généré par ce remplacement avec le même pourcentage que le médecin installé (100% du revenu généré dans les 5 premières années de l'installation du médecin remplacé, 60% dans les 5 années suivantes, 40% dans les deux années suivantes, et enfin 20% dans les deux années suivantes).
    S'ils remplacent dans une ZRR : soit ils y travaillent pour plus de 75% de leur activité, et la totalité de leur chiffre d'affaire bénéficie de l'exonération prévue (100% du revenu si l'installation est dans ses 5 premières années, 75% la 6ème année, 50% la 7ème année, et 15% la 8ème année de l'installation du médecin remplacé), soit ils y travaillent pour moins de 75% de leur activité, et ils bénéficient de l'exonération en proportion du chiffre d'affaire réalisé dans la ZRR. (Texte de loi)
  • - Les médecins remplaçants sont susceptibles de bénéficier de l'exonération de cotisation foncière des entreprises prévue en ZFU ou en ZRR, alors même que tout ou partie de leur activité de remplacement est effectuée en dehors de la zone, dès lors que leur domicile, s'il est leur lieu d’imposition à la cotisation foncière des entreprises (*), est situé dans une ZFU ou une ZRR (Texte de loi).

    (*) N.B. Un arrêté du Conseil d'Etat du 15 février 2012 stipule qu'un médecin remplaçant peut être imposé à son lieu d'exercice principal et non à son domicile. En conséquence, s'il travaille principalement en ZFU ou en ZRR, en le précisant lors de sa déclaration d'impôts, il peut demander à être exonéré de CFE.
  • Aide conventionnelle au remplacement.
    Ces contrats d'aide au remplacement qui disparaissent, seront-ils remplacés par des contrats similaires ou plus avantageux avec les ARS ?...
  • Le médecin remplaçant qui remplace un médecin qui a contracté l'option démographique ou l'option Santé solidarité territoriale a toute légitimité à bénéficier des mêmes majorations que le médecin remplacé, puisqu'en travaillant en zone déficitaire, il y participe lui aussi à l'amélioration de l'offre de soins.
    En précisant bien les modalités dans le contrat de remplacement, il peut par exemple demander la rétrocession d'une partie de la majoration forfaitaire que le médecin remplacé reçoit en fin d'année, au prorata de son activité (en temps ou en nombre d'actes) ; ou bien le contrat de remplacement peut comporter directement une majoration du taux de rétrocession.
    Pour un médecin installé en zone déficitaire, c'est un moyen supplémentaire d'attirer des remplaçants, aux côtés des mentions ZFU ou ZRR souvent mises en avant dans les annonces...
  • - Aides des collectivités locales au remplacement : l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales dit que les collectivités territoriales peuvent attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires.
    Certaines des aides mentionnées plus haut peuvent donc bénéficier aux médecins remplaçants (déplacement, matériel, logement, prime d'exercice forfaitaire).
Le médecin collaborateur

Le médecin collaborateur libéral

L'article 18 de la loi n° 2005-882 et l'article R4127-87 du code de la santé publique donnent le feu vert à l'exercice de collaborateur libéral pour les médecins.

L'autorisation est accordée par le conseil départemental de l'ordre des médecins.

Modèle de contrat d'exercice de médecin collaborateur de l'ordre des médecins

D'autres contrats peuvent être souscrits sous réserve qu'ils respectent les clauses de la loi et soient acceptés par le conseil de l'ordre.

Ce statut de médecin collaborateur n'implique pas :

  • de devoir s'installer ultérieurement avec le médecin installé co-souscrivant,
  • l'interdiction de s'installer ultérieurement ailleurs dans un lieu proche du médecin installé co-souscrivant,
  • l'interdiction d'une autre forme d'exercice en parallèle (remplacement, salariat...).

Un médecin peut souscrire plusieurs contrats de collaborateur libéral avec plusieurs médecins installés (s'ils sont acceptés par le conseil de l'ordre).
Le contrat du conseil de l'ordre prévoit un congé maternité pour la femme médecin collaboratrice de 12 semaines, pendant lesquelles le médecin installé ne peut rompre le contrat.


Le médecin collaborateur salarié


Le décret n° 2006-1585 du 13 décembre 2006 (article 2) permet l'exercice de collaborateur salarié pour les médecins depuis juin 2007.

Dossier de la MACSF sur médecin le collaborateur salarié.
Modèles de contrat de collaboration salariée à temps plein ou à mi-temps, en CDD ou en CDI, sur le site du conseil de l'ordre.


Les aides à l'exercice du médecin collaborateur libéral

  • En ce qui concerne les aides fiscales, ce qui s'applique au médecin remplaçant s'applique au médecin collaborateur libéral : exonérations de l'impôt sur le revenu, de la cotisation foncière des entreprises, de l'impôts sur les revenus issus de ses gardes.
  • Il en est de même pour les aides des collectivités locales : selon les communes, possibilité de prise en charge des frais de déplacements, des frais de locaux et de matériel (par l'intermédiare de la baisse de charges pour le médecin installé titulaire avec diminution consécutive de la redevance due par le collaborateur), des frais de logement, d'une prime d'exercice forfaitaire.
  • Quant aux aides conventionnelles, le médecin généraliste collaborateur libéral est conventionné à titre personnel. Il peut donc adhérer à l'option Santé solidarité territoriale ou à l'option démographique.
L'exercice en groupe, maisons médicales et centres de santé

C'est le grand credo actuel, surtout s'agissant des "maisons de santé pluridisciplinaires". Les rapports et recommandations fleurissent, mais il est très difficile d'en trouver qui soient objectifs, non orientés d'avance, non "noyautés" syndicalement ou politiquement...
Réseaux de santé, pôles de santé, maisons médicales ou maisons de santé, centres de santé (où les mécdecins sont salariés), autres installations "classiques" en groupe : de nombreuses modalités d'exercice en groupe sont possibles à présent.

Pour trouver des informations générales et locales :

Deux médecins regroupés ce n'est pas comme par miracle mieux que deux médecins installés à côté l'un de l'autre.
Quelle que soit la forme d'exercice en groupe, ce sont des êtres humains qui sont regroupés. Pour que le regroupement soit vivable, il faut que les professionnels s'entendent un minimum entre eux, aient des pratiques pas trop dissemblables, etc. Il faut aussi que les conditions d'exercice soient meilleures qu'en isolé, et notamment que les horaires de travail de chaque médecin soient moins lourds qu'en isolé, du moins s'ils le souhaitent. C'est pourquoi des aides de collectivités locales en contrepartie d'horaires à rallonge imposés ont très peu de chances d'attirer des médecins, encore moins s'il y a peu de bras dans le groupe au départ.

Rien ne sert donc de construire des maisons médicales si les conditions d'exercice de fait ou imposées par un contrat y sont rédhibitoires pour les médecins. Et que les collectivités locales et les législateurs ne l'oublient pas, les nouveaux médecins sont en majorité des femmes.

L'exercice en lieux multiples

Il s'agit d'ouvrir un lieu d'exercice libéral distinct du lieu d'installation principal. Très bien, tant que ça ne devient pas obligatoire pour "boucher les trous" en zones déficitaires...

Diversification de l'activité du médecin généraliste

A mi-temps ou à plein-temps, en complément d'activité ou en activité à part entière, dès la sortie des études ou en reconversion : la Médecine Générale offre de nombreuses possibilités de diversification d'exercice et de nombreux débouchés, ce qui est un atout pour cette spécialité, facteur d'attractivité pour un étudiant en médecine et facteur de "décompression" pour les médecins diplômés.

Voici une liste non exhaustive des activités possibles pour un médecin généraliste de formation :

Outils Pratiques URPSOI

LOIS et RÉGLEMENTATIONS

PERMANENCE DE SOINS
FORMATIONS